放射肿瘤学精品课程—南方医科大学

实习指导

医学影像学专业五年制放疗科实习大纲
一 . 教学活动安排 (2 周 ) ：

		实习地点	内容
第一周	周一	物理组	• 放射治疗的基本原理和一般原则 • 放疗设备、各种放疗技术的应用及基本过程 • 放疗计划的制定、照射设计、照射剂量确定、放疗计划的验证 • “ 临床剂量学原则 ” 的实际应用 • 放射治疗的质量保证与质量控制内容及实施
	周二	物理组
	周三	技术组	1 ．放射治疗定位、摆位、实施过程及注意事项 2 ．铅挡块、适形模块制作及验证
	周四	医生组	• 常见肿瘤的综合治疗和放射治疗的适应症 • 常见肿瘤（肝癌、肺癌、乳腺癌、鼻咽癌、食管癌）的放射治疗。 • 放疗反应的处理 • 临床基本技能培养
	周五
第二周	周六
	周日
	周一
	周二
	周三
	周四
	周五

二 . 实施方案：
⒈ 教学方式：
① 放疗物理师、技术组长、主治医师带教； ② 主管病人； ③ 病案讨论； ④ 科内讲课。
⒉ 具体要求：
① 掌握放疗住院病历的正确书写，至少完成 1 份放疗大病历的书写。
② 至少管理放疗病床 1 张，正确掌握常见肿瘤综合治疗原则、放射治疗常规。
③ 完成 2 例常见肿瘤的靶区勾画（明确 GTV 、 CTV 、 PTV 、 TV 、 IV 概念）、放射野设计及实施治疗，处理放疗的急性反应。
④ 节假日查房，跟随带教老师值班，处理放疗急诊。
三、考核标准：总分（ 30 分＋ 1 分）

带教老师打分（ 8+1 分）	责任心	1 分
	理论知识	1 分
	临床实践（ 5 分）	病历书写	1 分
		体格检查技术	1 分
		病例分析能力	1 分
		靶区的认识	1 分
		放射治疗原则	1 分
	考勤	1 分
	勤奋好学	+1 分
病人打分（ 2 分）	责任心	1 分
病人打分（ 2 分）	医德医风	1 分
出科笔试	20 分
总分	30+1 分

注：放射肿瘤学占实习生出科考试总分的 30%
+1 分为鼓励分

放射肿瘤学实习手册
实习医院：
实习时间：自年月日至年月日
一．实习病例

疾病名称	诊冶数	见习数	门诊实习数	急诊实习数	掌握程度	备注
鼻咽癌
上颌囊癌
口腔和涎腺癌
食道癌
肺癌
纵隔肿瘤
乳腺癌
胃肠道癌
肝癌及胰腺癌
泌尿及男性生殖系统肿瘤
子宫颈及子宫内膜癌
卵巢恶性肿瘤
淋巴系统肿瘤
脑瘤
骨肿病
皮肤及软组织肿瘤

所见病种数：指导教师签名：
二．实习指导
（一）一般注意事项
1 ．放疗前应详询既往史以及是否接受过放疗，并了解所用放射源、照射条件、部位、用量和时间等，以免造成放射性损伤。
2 ．恶性肿瘤一般应经病理确诊后始可施治，诊断性治疗除外。
3 ．良性疾病能用其他方法治疗者，即不用放射治疗。治疗无效，不再进行第 2 疗程。对复发须再治疗者，应慎重掌握总剂量。
4 ．肿瘤局部有感染者，须先用药物控制，一时不能控制者，可先用小剂量照射。口腔部恶性肿瘤患者如伴有牙病，应先请口腔科处理，必要时拔除病牙。有假牙者照射前应取出。
5 ．放疗医师应对决定施行放疗患者及时拟定治疗计划，包括照射部位、照射野大小、数目、照射角度、物理条件、剂量和间隔时间等。治疗前应将放疗计划和放疗中可能发生的反应告诉患者，以取得合作。常规剂量是 2Gy ／ d( 肿瘤量 ) ， 5 ／周，一般情况下，尽可能采用等中心照射方法。
6 ．小儿或神志不清患者，放疗时应使安静。
7 ．放疗期中，应经常观察病情，对患者全身和局部情况至少每周检查 1 次。此外，尚应根据病情进行有关的检查及处理，或建议有关科进行。放射反应严重、经一般处理无效时，应暂停放疗。
8 ．放疗结束后，应定 · 期随访，以便总结经验，提高医疗质量。
（二）放疗时注意事项
1 ．照射前要四查：查姓名、部位、物理条件、剂量。保证照射过程中各项条件正确无误。
2 ．在不影响疗效的原则下，注意保护正常组织，特别是眼球、睾丸、卵巢、骨骺等部位。
3 ．安排照射位置应准确，固定良好，保证在照射过程中位置不会变动，并使患者感到舒适。
4 ，操作时动作要轻柔稳妥，特别对骨肿瘤患者，搬动时更应小心，防止发生病理性骨折。
5 ．放疗过程中要随时注意患者动态。
6 ．治疗记录及各项登记工作要清楚、正确、及时。
7 ．特殊部位及特殊技术的治疗，应在经治医师指导下进行。
8 ．首次治疗时，要充分介绍照射过程，使患者放心，能很好配合。
（三）适应证和禁忌证
[ 恶性肿瘤适应证 ]
应根据肿瘤的放射敏感性、病期、病变部位及患者整体情况，决定施行综合治疗或单纯放疗，根治性放疗或姑息性放疗。
1 ．根据肿瘤的放射敏感度可分
① 高度敏感：恶性淋巴瘤、睾丸精原细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤、尤汶瘤、视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤等。
② 中度敏感：鳞状细胞癌、移行性上皮癌、基底细胞癌、腺癌、恶性混合瘤等。
③低度敏感；纤维肉瘤、成骨肉瘤、恶性黑色素瘤等。高度和中度放射敏感的肿瘤为放疗的适应证。低度敏感者更宜采取综合治疗。
2 ．单纯放疗适用于鼻咽癌、鼻腔癌、早期口腔癌、早期喉癌、宫颈癌、皮肤癌、食管癌等。
3 ．宜手术、放疗综合应用者
① 术前放疗可以降低局部复发率和远处转移率、保留器官功能，适用于上颌窦癌、宫体癌、膀胱癌 (Ⅰ 、 Ⅱ 期 ) 、直肠癌等。
② 术中放疗可提高肿瘤剂量，降低正常组织受量，用于胃癌、胰腺癌等。
③ 术后放疗可以清除残存肿瘤防止淋巴转移，适用于乳腺癌、胸腺癌、脑瘤、睾丸精原细胞瘤等。
4 ．手术、放疗、化疗综合治疗肾母细胞瘤、乳腺癌等。
5 ．放疗、化疗综合治疗恶性淋巴瘤、肺未分化小细胞癌、尤汶瘤、骨网织细胞肉瘤等。
6 ．放疗、中医中药和免疫综合应用：适用于多种肿瘤。
7 ．低能 X 线和电子束治疗：适用于表浅恶性肿瘤。
8 ．高能 X 线和 60C 0 治疗：适用于深部恶性肿瘤。
9 ．快中子、质子射线治疗：适用于对普通射线敏感程度低的肿瘤。
[ 恶性肿瘤禁忌证 ]
1 ．全身情况
① 严重消瘦或有恶病质；
② 伴有急性感染或有脓毒血症；
③已有广泛性全身转移 ( 相对禁忌证 ) ；
④ 白细胞计数低于 3 ． 0X10 9 /L ，血小板计数低于 70X10 9 ／ L( 相对禁忌证 ) ；
⑤ 严重心肾疾病，应于控制后再行放疗。
2 ．局部情况
① 食管癌伴有深在溃疡和穿孔者；
② 肺癌有大量胸水者；
③ 腹腔肿瘤：有大量腹水者；
④ 以前曾接受过放疗，局部正常组织已遭受严重损坏，不容许再照射者。
3 ．预期照射后可能发生的并发症较欲解除的症状更为严重者。
[ 恶性肿瘤放疗注意点 ]
1 ．对恶性肿瘤患者于放疗前应尽一切可能获得病理学或细胞学诊断，以免误诊。病
理学诊断并可为是否适应放疗及制订放疗计划提供重要依据。
2 ．放射治疗计划的拟定应在对患者作全面检查，对病变部位和范围以及患者全身
情况作全面了解后进行，不得草率安排治疗。
3 ．恶性肿瘤患者放疗时，应利用一切可能条件准确定位，例如 CT 、 MRI 和术中标记
物。合理安排照射野，尽量用等中心的多野照射，使在肿瘤区得到足够剂量的同时，尽可能减少周围正常组织或器官的受量。
4 ．放疗患者应根据病情，采取个别对待的原则。对治疗计划，应根据照射过程中病情的变化，适时作相应的修改。
5 ．放疗为局部治疗措施，故治疗引起的反应一般亦均为局部的。一个正在放疗中或放疗后的患者的不适，不都是来源于照射。经治医师对患者的不适诉述应认真对待，仔细检查，以免延误诊断和处理。
6 ．恶性肿瘤患者在整个放疗过程中需要有关科医师的密切配合与协作。
[ 非恶性肿瘤适应证 ]
目前仅用于少数情况，如血管瘤、垂体瘤等手术不能完全切除者及瘢痕疙瘩等。
[ 非恶性肿瘤治疗适应证 ]
1 ．由于射线对人体的不良反应，在用其他较简单或安全治疗方法可得到同样效果时，不首选用放射治疗。
2 ．放疗时，照射剂量应严格控制。照射所引起的正常组织的损伤必须是可以恢复的。
3 ．经放疗后如有局部复发，原则上要改用其他治疗措施。
4. 详询以前是否接受过放疗，仔细观察照射局部是否遗留慢性放射损伤改变。如以前接受过照射，且局部正常组织或器官已达到耐受量者，不宜再行放疗。
三．临床实习管理工作职责
（一）科室领导或住院总医院工作职责
1 ．根据学校《实习大纲》、《实习计划》制订本科《实习实施方案》。
2 ．指定有一定医学理论水平和实践经验的老师负责带教，并组织科室人员学习学校制订的《实习计划》和本科《实习实施方案》，提出带教要求和落实措施。
3 ．向学员介绍本科有关制度、人员、设备、技术专长、工作程序和注意事项。
4 ．经常了解本科学员实习情况，定期向医务部（处、科）、影像教研室汇报。
5 ．组织学员参加教学查房、病例讨论、会诊讨论等全科性的业务活动和其它活动。
6 ．每月有计划，有目的地给学员安排 2~3 次小课。
7 ．本科实习结束前，要对每个学员作出鉴定。
（二）指导老师职责
1 ．对实习学员要传技术、传思想、传作风、严格要求，耐心指导，做好为人师表。
2 ．指导学员管理 1-3 张病床，指导和督促学员按时完成所分管病人的医疗文书书写和各项诊疗工作。对学员书写的各种医疗文书、处方，要及时审查、修改和签名。
3 ．有计划地带领学员查房，有目的地搞好床边教学。
4 ．指导学员进行诊疗技术操作。
5 ．带领学员参加会诊、急诊、抢救、门诊和各种业务活动。
6 ．定期对实习学员进行必要的理论和技术考核。
7 ．检查学员《实习手册》填写情况，发现问题，及时纠正。
8 ．本科实习结束前，要对所指导的实习学员作出实事求是的实习评语。
（三）实习医师工作职责
1 ．实习医师要切实履行职责，在指导老师的指导下，要按时完成所分管病人的医疗文书书写、各项诊疗工作和交给的各项任务。
2 ．负责所分管病人的检诊、采集病史、体格检查、书写各种医疗文书，进行一些诊疗技术操作和必要的护理工作等。
3 ．病人进入病房后，要及时随指导教师询问病史和体格检查，并在 24 小时内完成入院病历，如系危重病人，需要抢救，又来不及完成入院病历时，则必须完成详细的首闪病程记录。病历要求格式正确、项目齐全、重点突出、详略得当。医学术语确切、字迹清楚、不得涂改；如指导老师修改过多，则必须重新抄写，经指导老师签名后作为医院的正式病历入档。实习期间，分管床位的实习学员一律书写完整病历。
4 ．认真书写分管病人的病程记录，一般病人三天记一次，重病人每天记一次，危重病人随时记录。记录的内容包括病情变化情况，、某些诊疗项目的目的、实施方法、过程和结果，上级医生的有关意见、批示和执行情况，会诊结论和执行会诊意见的情况。诊疗工作进行一个阶段或一个疗程后，要及时书写治疗小结或阶段小结。请他科医生会诊时，要陪同会诊医生诊视病人，记录会诊意见，如系集体会诊则应及时书写会诊记录。他科转入的病人可不需重新书写入院病历，但要书写会诊记录。参加手术并做手术术者时，要书写手术记录。病人出院前，要写出院记录和填写病历首页。
5 ．医嘱、处方需在指导教师指导下，并经指导教师审查签字后生效。实习知师不得擅自为同学、乡亲开处方，不得擅自为病人开病假单、营养单、诊断证明书、死亡证明等。
6 ．根据病情需要填写化验单、 X 线摄影检查和各种诊断检查申请单，经指导教师审批后签名生效。化验单和各项检查报告要及时整齐时贴在规定位置上。
7 ．实习医师每天早上提前半小时进入病房，对分管病人进行巡视检查，然后随同指导老师按时参加病房医护交接班和早查房。查房前，要准备好病历和所需要的检查器具，熟悉病情，熟记检查报告的有关数据；查房中，扼要地向指导教师报告病人病情、检查结果、诊断和处理意见。查房后，及时记录和执行指导考师的意见。每天晚上就寝前要巡视病人一次。
8 ．随同指导老师参加有关病例分析、临床病理讨论、学术报告、死亡病例讨论、尸体解剖工作以及必要的会议和医疗活动。
9 ．实习医师节假日巡视病人，发现问题要及时向上级医师报告。
10 ．跟随指导老师值班，实行 24 小时负责制。对分管病人要随时注意观察病情变化，了解病人饮食、思想情况和护理工作执行情况。对病人要有深厚的同情心和责任感，经常关心体贴他们，在做好疾病医疗工作的同时，要重视心身 “ 医疗 ” 。遇到病人的病还必须突然恶化时，要及时报告指导老师，并充分发挥自己的主观能动性，采取必要的确有把握的应急措施。